Межпозвонковая грыжа

По статистике наиболее часто межпозвонковая грыжа локализуется на уровне L5-S1, намного реже на уровне L4-L5 и только в 2-4% случаев на уровне L3-L4. Причём излюбленной локализацией межпозвонковой грыжи является область задней и заднебоковой поверхности фиброзного кольца, а именно между межпозвонковыми суставами.

Для того чтобы представить механизм образования межпозвонковой грыжи нам придется вспомнить анатомию человека и здесь лучшего помощника, чем анатомический атлас Р.Д.Синельникова найти трудно.

Открываем описание бедренного нерва и читаем: Бедренный нерв (L1, L2, L3, L4) — самый толстый нерв поясничного сплетения, в своём начальном отделе лежит позади большой поясничной мышцы (m. psoas major) затем выходит из-под её латерального (наружного) края.

Располагаясь далее в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцей (m.iliacus), под подвздошной фасцией, он следует в так называемое мышечное озеро (lacuna musculorum) под паховой связкой и далее на бедро. На его передней поверхности, концевые ветви бедренного нерва рассыпаются в медиальной, промежуточной и латеральной широких мышцах бедра.

При осмотре пациентов, обратившихся по поводу радикулита и межпозвонковой грыжи обращает на себя внимание ограниченное сгибание коленных суставов, больше выраженное на стороне поражения. Пассивное сгибание этих суставов приводит к усилению боли, а приведение бёдер к животу уменьшает как натяжение мышц передней поверхности бёдер, так и боль. Всё это говорит не только о заинтересованности бедренного нерва, но и о том, что причина боли кроется в мышечном спазме, а не в межпозвонковой грыже. По крайней мере, при наиболее частой локализации межпозвонковой грыжи на уровне L5-S1, этого мы не должны были бы наблюдать, т.к. ветви бедренного нерва не выходят из этого межпозвонкового промежутка. Тем не менее, после снятия спазма мышц бедра не только восстанавливается функция коленных суставов, но и уменьшаются боли, хотя на саму грыжу при этом никакого воздействия не производилось.

На стопе концевые ветви бедренного нерва идут по её медиальному краю и образуют соединения с ветвями поверхностного малоберцового нерва, который является концевой ветвью седалищного нерва.

Теперь прочитаем о мышцах окружающих бедренный нерв в месте выхода его из спинномозгового канала:
Большая поясничная мышца, длинная веретенообразной формы, начинается пятью зубцами от боковой поверхности тел Х11 грудного и четырёх верхних поясничных позвонков и соответствующих межпозвонковых хрящей.

Большая поясничная мышца, сливая с подвздошной мышцей, образуют пояснично-подвздошную мышцу.
Действие, которое производит эта совместная мышца: сгибает бедро в тазобедренном суставе, вращая его наружу. При фиксированном бедре наклоняет (сгибает) туловище вперёд и в сторону фиксированного бедра, что и приводит к искривлению позвоночника. То же самое очевидно будет и при спазме этих мышц. И именно это мы наблюдаем у пациентов, обратившихся к нам с диагнозом «межпозвонковая грыжа», независимо от уровня локализации самой грыжи.

При этом обращает на себя внимание, что больные из-за усиления боли не способны совершать малейшие движения, говорить кашлять и т.п. Иначе говоря, всё, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и как следствие ещё большему сдавливанию бедренного и седалищного нервов спазмированными мышцами приводит и к усилению боли. Как правило, боль ослабевает при неподвижном положении в постели, лёжа на боку с подогнутыми ногами, т.е., когда происходит ослабление натяжения спазмированных мышц. А усиливается боль в положении лёжа на спине или на животе с выпрямленными ногами и стоя или при ходьбе, т.е. когда происходит натяжение спазмированных мышц.

Все описанные случаи усиления боли сопровождаются либо пассивным (в положении лёжа на спине или на животе), либо активным (в положении стоя или при ходьбе) растяжением спазмированной пояснично-подвздошной мышцы. Прогиб туловища назад приводит к усилению боли и натяжению, также спазмированных, прямых мышц живота, подобное можно наблюдать и при пассивном отведении бедра назад в положении лёжа на противоположном боку.

Уже слышу: «Причём здесь бедренный нерв? Ведь при радикулите страдает седалищный нерв».
Однако не будем спешить с выводами, и почитаем дальше:
Седалищный нерв (L4, L5, S1, S2, S3)- самый толстый нерв не только пояснично-крестцового сплетения, но и во всём теле, является непосредственным продолжением всех корешков крестцового сплетения. При этом обращает на себя внимание, что через отверстие L3 (межпозвонковый промежуток L3-L4) ветви седалищного нерва не выходят. Следовательно, при данной локализации межпозвонковой грыжи, вообще не должно быть симптоматики со стороны седалищного нерва, однако на практике так не бывает.

При выходе через отверстие под грушевидной мышцей седалищный нерв ложится между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми, внутренней запирательной и квадратной мышцами бедра — с другой.

  • Действие грушевидной мышцы: супинирует бедро, а также участвует в его отведении.
  • Действие близнецовых мышц: вращают бедро кнаружи.
  • Действие внутренней запирательной мышцы: супинирует бедро.
  • Действие квадратной мышцы бедра: вращает бедро кнаружи.

И опять давайте вспомним наших пациентов, при их осмотре обращает на себя внимание, что приведение бедра к животу в сторону противоположного плеча на стороне поражения резко ограниченно. Не это ли является причиной действия перечисленных мышц в состоянии спазма?

Для того чтобы определить наличие мышечного спазма в местах наибольшей болезненности на голени тоже не надо быть большим специалистом.

Интересно как бы всё это объяснили те, кто причиной всего считает межпозвонковую грыжу?

И, наконец, очень интересно, почему те, кто считает причиной боли межпозвонковую грыжу, когда хотят показать распределение внутридискового давления, всегда изображают позвоночник в положении кифоза? (см. схему). В то время как в поясничном отделе, особенно в нижней его части, а именно на уровне L5-S1, где чаще всего локализуется межпозвонковая грыжа, он даже теоретически в таком положении никогда не бывает! (см. Рис.2).


Рис.2

Если теперь напрячь своё воображение и представить действие сил на фиброзные кольца во время спазма большой поясничной мышцы, то любому станет ясно, что именно мышечный спазм является основной причиной разрыва фиброзных колец по заднебоковым поверхностям и образования межпозвонковых грыж на уровне L4- L5 и L5-S1.

При этом спазм поясничных мышц приводит также и к уменьшению поясничного лордоза.

Из сказанного следует, что причиной межпозвонковой грыжи является мышечный спазм, вызвавший чрезмерное растяжение и разрыв фиброзного кольца, а не сдавливание межпозвонкового диска! Разрывом фиброзного кольца, с образованием межпозвонковой грыжи на стороне поражения, часто сопровождаются и межпозвонковые блоки, что также противоречит компрессионной теории образования межпозвонковых грыж.

Мышечный спазм является и причиной боли!

Вот почему, когда удаётся снять мышечный спазм, боли проходят, несмотря на то, что грыжа остаётся прежних размеров!

Очевидно, из-за того, что ни один из специалистов, считавших причиной боли мышечный спазм, до сих пор не смог обосновать свою точку зрения и существуют ещё горе — «специалисты» которые глубоко уверены, что во всём виноват межпозвонковый диск и причиной боли является межпозвонковая грыжа. При этом свои доводы они как школьники без стеснения списывают друг у друга, даже не перестраивая предложений. Один из таких «специалистов» даже создал сайт в Интернете, на котором подверг критике сторонников мышечного спазма. Сам же, не смотря на то, что в прошлом работал хирургом-ортопедом, контрактуру Дюпюитрена расценил как проявление остеохондроза. До этого даже сам Дюпюитрен не смог догадаться. А межпозвонковые грыжи рекомендует лечить вытяжением, утверждая, что при этом происходит «всасывание» выпавшей грыжи, что и приводит к уменьшению боли. Прочитав же его тесты на сколиоз, я подумал, что получил полное представление об уровне квалификации автора. Но куда там, оказалось и это ещё не всё — он до сих пор сколиозы лечит с помощью корсетов и о пользе корсетов пишет статьи. Я не злой человек, но прежде, чем назначать корсет ребёнку хочется посоветовать такому врачу — попробовать его на себе. Думаю, что после этого он бы действительно смог бы оценить «пользу от корсета» и тогда вряд ли бы у него появилось желание назначать его ребёнку.

И чтобы больше никогда не вспоминать этого «специалиста» хочу завершить эту главу его словами об остеохондрозе: » Остеохондроз — заболевание позвоночника, вызванное дистрофией (то есть нарушением питания) хрящевого межпозвонкового диска, который скрепляет позвонки между собой. Если амортизация нарушена, все удары и нагрузки, попадающие на позвоночник, беспрепятственно передаются на костный скелет и деформируют позвонки. При этом за счет снижения высоты дисков уменьшаются и межпозвонковые щели, через которые выходят нервные корешки. Результатом этого является ущемление нерва и резкие боли. При искривлении позвоночника нагрузка на упомянутые диски осуществляется неравномерно, — сильнее со стороны вогнутой части, а со стороны выпуклой — диск работает на растяжение.

Такое распределение сил приводит к нарушению функции межпозвонкового диска, то есть, к раннему остеохондрозу».

Думаю, что такое может быть только у тех, у кого вместо межпозвонковых отверстий через которые можно просунуть палец имеются лишь межпозвонковые щели.

Конечно, найдутся такие оппоненты, которые как последний довод приведут вопрос:

- «А почему же тогда некоторым после операции становится сразу легче?»

Вот именно, некоторым…. Был и у меня такой один пациент, который говорил:

- «Доктор, до операции я совсем ходить не мог, так болела левая нога, что я, её еле тянул, а после операции на следующий день встал и пошёл…«.

- «А какую операцию Вам сделали?» — спрашиваю у него.

- «Резекцию желудка» — отвечает он.

Это не шутка, просто во время операции по поводу резекции желудка пациентам вводят миорелаксанты (препараты вызывающие полное расслабление мускулатуры), которые очевидно и сделали своё дело.

Трофименко Н.А.